Las claves para mantener la presión arterial a niveles normales son efectuar chequeos médicos periódicos, combatir la obesidad y disminuir la ingesta de sal.
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Las estadísticas indican que en el país hay un 5,3% de diabéticos, equivalente a unas 350 mil personas. Según el cardiólogo Luis Hernán Zárate, experto nacional en Hipertensión, coautor de las normas del Ministerio de Salud de Hipertensión Arterial y profesor de Medicina de la Universidad de Chile, "en el país habría no menos de 200 mil personas que son diabéticos e hipertensos. Cada una de estas enfermedades, por separado, triplica el riesgo de tener eventos cardiovasculares".
La hipertensión arterial es una enfermedad que no muestra síntomas, pero provoca lesiones en el corazón (angina, infarto), en el cerebro (hemorragia, trombosis), en el riñón (insuficiencia renal) y en los ojos (retinopatía); por lo tanto, no hay que esperar sentir molestias para tomarse la presión y comenzar a cuidarse.
En un período que varía de 3 a 4 años, frecuentemente asintomático, las personas que no toman conciencia de la enfermedad se van agravando hasta tener un accidente cardiovascular. Por ello, una forma de prevenir y retardar las complicaciones futuras es seguir un minucioso plan diseñado por médicos, con controles periódicos, de 3 a 4 veces por año.
En el caso de las personas que tienen la condición de diabetes, este control requiere mayor regularidad, porque las necesidades de hoy, pueden ser totalmente diferentes a las que se tengan mañana.
Consumiendo menos sal, es posible evitar la hipertensión. La organización mundial de la salud recomienda no usar más de 4 gramos de sal al día. El promedio de ingesta de sal en Chile es entre 10 a 12 gramos, y lo ideal es consumir cerca de 4 gramos diarios, es decir, lo que cabe en la tapa de un lápiz tipo Bic. Y, las personas deben aumentar el consumo de fruta fresca, secas y alimentos ricos en fibra, como pan integral, legumbres y cereales, entre otros, afirma el Dr. Zárate.
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| Premio al Compromiso |
Tanto los médicos como los pacientes tenemos que ser responsables, para lo cual se aconseja que exista confianza y una buena comunicación entre ambos, explica el experto. El paciente tiene que comprometerse a ser responsable con su enfermedad y, también, a pedir el apoyo de su familia para cuidarse desde las primeras etapas de la enfermedad.
El Cardiólogo y Diabetólogo deben trabajar en equipo y estar bien comunicados. Hay casos en que mejoría de un paciente tarda debido a un mal uso de ciertos fármacos. "Las personas cuando van a tomar un medicamento, por cualquier motivo, debe decirle a su doctor su condición de diabetes o explicarle que drogas toma" explica el Dr. Zarate. Es el caso del uso de antigripales, anticongestionantes, píldoras inhibidoras del apetito, antiinflamatorios, entre otros. La mayoría de las personas sobre los 60 años tienen problemas reumáticos y abusan de antiinflamatorios y analgésicos, lo que puede producirles un aumento severo de la presión arterial. También es peligroso el consumo de cocaína, representando una de las causas más frecuente de infarto y hemorragia cerebral en personas jóvenes con diabetes e hipertensión.
En Chile actualmente tenemos 2 millones de hipertensos, de los cuales solamente 200 mil se encuentran bien diagnosticados y controlados, alcanzando niveles satisfactorios. Estos últimos, para un hipertenso, son tener una presión máxima menor de 140 y una mínima de 90. Hay una condición especial, que es la coexistencia de diabetes e hipertensión, que requiere una aún menor presión arterial, a niveles de 130 para la máxima y bajo los 80 para la mínima. Si, además, se es diabético hipertenso o solamente diabético con presencia de microalminuria o de proterinuria el desafío del descenso de la presión arterial es mayor, necesitándose cifras bajo los 125 y menores de 75.
Se hace necesario un mayor esfuerzo por bajar la presión arterial en el diabético o personas con problemas renales, porque cuando coexisten diabetes e hipertensión arterial, el pronóstico es realmente complicado. Esta situación tiene que ser comprendida tanto por el médico como por el paciente, ya que se necesita mejorar los estilos de vida, junto con una selección adecuada de los fármacos.
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| Estilo de vida |
El diabético tiene el doble de riesgo de ser hipertenso, y a su vez, el hipertenso tiene el doble de riesgo de ser diabético. Esto no es una casualidad, hay ciertos mecanismos que pueden conducir a la diabetes o a la hipertensión arterial. Esto habitualmente tiene un trasfondo genético, herencia que determina la posibilidad que aparezcan ambas condiciones. Pero, además de la herencia, habitualmente el factor gatillante que permite la pronta aparición de estas enfermedades son los malos estilos de vida. Entre otros, tenemos una ingesta calórica excesiva y, además, de mala calidad, privilegiando los contenidos grasos saturados y el exceso de azúcar refinada que van preparando el sobrepeso y la obesidad, especialmente cuando la persona no realiza actividad física dinámica. Es decir, caminar en forma rápida, natación, baile, practicar fútbol por un mínimo de 30 minutos, tres veces por semana, para completar los 150 minutos semanales que recomienda la Asociación Americana de Cardiología, y si es más, mucho mejor.
Ahora, hay un concepto nuevo, tanto la Hipertensión Arterial como la Diabetes crean en la persona una condición pro-oxidante, que sería efectivamente contrarrestada con el ejercicio, el cual induce a la persona a la formación de antioxidantes. De tal manera, se entiende que la población que hace ejercicios, incluso con sobrepeso, tiene una mejor expectativa de vida que una persona sedentaria con sobrepeso.
Lamentablemente, la condición pro-oxidante se agrava cuando la persona tiene aumento del colesterol, aumento de los triglicéridos; es decir, cuando tiene dilispidemia, o una alteración de los lípidos sanguíneos.
Y esto es peor aún si la persona fuma. El tabaquismo es un fuerte pro-oxidante. También es muy importante la limitación en la ingesta de alcohol. En el hombre, con peso normal, el máximo son dos tragos habituales diarios; en casos de sobrepeso u obesidad, no debe pasar de un trago, porque el alcohol es altamente calórico y contribuye al aumento del peso.
En la mujer, solamente es aconsejable tomar un solo trago, porque el organismo femenino que tiene diferentes enzimas no metaboliza bien el alcohol.
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| Consejos para comer sal en la medida justa: |
- Cocine con poca sal, acostumbre gradualmente a su familia.
- Quite el salero de la mesa.
- No consuma grasas animales.
- Prefiera pan integral a un pan blanco.
- Use condimentos naturales: perejil, orégano, cilantro, ajo, jugo de limón.
- Evite usar caldos preparados de sopa (cubos), sopas en sobres, aliños.
- Disminuya las comida con preservantes, (cecinas, conservas, quesos, mantequilla, margarina); todas contienen sal.
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| ¿Qué es la presión arterial? |
Es un aumento de la presión arterial a niveles superiores a 139 mm de mercurio de la presión sistólica y/o un aumento de la presión arterial diatólica sobre los 89 mm de mercurio.
Las personas, hijos de diabéticos o hipertensos con sobrepeso u obesidad, sean sedentarias, o fumen, requieren hacerse un primer chequeo médico a los 30 años. Se trata de que adopten un estilo de vida saludable, demorando la aparición de este mal, comiendo menos grasas, menos sal, menos calorías y más fibra.
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| Diabetes y dislipidemia |
| Dr. Alberto Maiz |
La dislipidemia, es frecuente en los diabéticos, es indispensable evaluarla y lo más relevante es que tiene tratamiento que permite modificarla, afirma, el Dr. Alberto Maiz Gurruchaga, Depto. de Nutrición, Diabetes y Metabolismo de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Más común de lo deseada, esta enfermedad afortunadamente es, conforme expresa el académico y médico, doctor Alberto Maíz Gurruchaga, un factor de riesgo tratable, controlable, con solo realizar algunos cambios en el estilo de vida y sumar algunos fármacos.
El aumento del colesterol, de los triglicéridos, es decir la alteración de los lípidos sanguíneos, es algo muy frecuente y propio en los diabéticos, presentándose en 3 de cada 4 casos. Principal agente de riesgo de enfermedad vascular, dolencia al corazón, enfermedad coronaria, cerebrovascular y enfermedad oclusiva arterial de extremidades inferiores, explica, en parte, por qué los diabéticos presentan con más frecuencia enfermedades vasculares arteroscleróticas que el resto de la población.
La diabetes, además, de producir trastornos metabólicos de la glicemia, con frecuencia se asocia a aumentos del colesterol y los triglicéridos en la sangre. Junto a una disminución del colesterol bueno, conocido como colesterol de HDL (High density lipoproteins), puede haber aumento del colesterol malo o colesterol de LDL (Low density lipoproteins). Más aún, el aumento de los triglicéridos hace que las LDL sean más dañinas para las arterias.
Dada esta realidad, el Dr. Maiz es enfático en precisar la necesidad de que todo diabético sea evaluado en el nivel de sus lípidos plasmáticos. Se trata de un examen de sangre, más conocido como perfil lipídico, que se toma en ayunas y que mide el colesterol total, las fracciones del colesterol de LDL o malo, de HDL o bueno y los triglicéridos. Con esta información el médico tratante, agrega, puede determinar el mejor tratamiento.
Los diabéticos deben hacerlo por lo menos una vez al año, y si el paciente está siendo tratado, puede ser más frecuente.
El diagnóstico de la dislipidemia es simple, el médico debe tener claridad de las metas (ver recuadro) que tratará de obtener, dependiendo del paciente, y para cumplir esos objetivos hay dos aspectos importantes: el tratamiento no farmacológico, que implica nuevos estilos de vida, y donde la dieta es muy importante, junto a la realización de alguna actividad física, el buen control de la diabetes, y de la glicemia; y, del otro lado, los fármacos y medicamentos específicos para tratar estos trastornos.
Metas de Lípidos en Diabéticos
C-LDL Con ECV
Sin ECV | Menor 70 mg/dl
Menor 100 |
| C-no HDL Con ECV Sin ECV | Menor 100
Menor 130 |
C-HDL Hombres
Mujeres | Mayor 40
Mayor 50 |
| TGs | Menor 150 |
TRATAMIENTOS
Numerosos estudios avalan la eficacia de los tratamientos de la dislipidemia en diabéticos con estatinas. Uno de éstos, es el Estudio CARDS que demostró la disminución de un 1/3 el riesgo de los eventos vasculares, otro, es el Estudio ACCORD que trató los lípidos y estudió los fibratos, donde sus resultados demostraron que éstos actuaban sobre los triglicéridos altos, explica el doctor Maiz.
“Las estatinas son drogas muy efectivas para bajar el colesterol malo, y realmente han sido un aporte porque han cambiado la historia natural de la enfermedad”, enfatiza el especialista. Sin embargo, agrega, que tienen poco impacto sobre el aumento de los triglicéridos y cuando el incremento de estos últimos se vuelve relevante y no responde a un buen control de la glicemia, hay que asociar otro tipo de medicamentos. “La excepción es cuando los triglicéridos están demasiado altos, sobre 500 mg por decilitro, entonces se deben reducir con un fibrato, puede ser, con fenofibrato o gemfiibrozil, fármacos efectivos para ese propósito” añade el médico.
Respecto a la frecuencia del control médico para personas con diabetes y colesterol alto, aconseja, que al inicio de una terapia con medicamentos, el paciente debería controlarse al mes, después cada 4 meses, evaluando si se mantiene la meta o si se requiere ajustar las dosis y sintetiza: “La frecuencia del control va a depender si el paciente tiene una dislipidemia, si está en control y si responde”.
MEJOR PREVENIR
Las estadísticas señalan que las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causa de muerte en diabéticos, entonces es importante tratar en forma integral la enfermedad cardiovascular, no solo controlarle la glicemia, sino también otros problemas, como son el tabaquismo, la hipertensión y la dieta alimentaria y las dislipidemiasafirma el doctor Maiz.
Según explica el especialista, el control de la diabetes con medicamentos hipoglicemiantes orales o insulinas ayudan a disminuir los triglicéridos y a mejorar el colesterol bueno (HDL) o sea, al tratar la diabetes se pueden bajar esos índices y el paciente va a mejorar.
Agrega, que a veces el paciente no responde al tratamiento y entonces, el profesional puede enfocar su atención a otros factores. Un punto clave que vale la pena destacar, es el hecho que mucha gente piensa que los alimentos para diabéticos, como helados, mermeladas, son inocuos y resulta que varios de ellos tienen altas concentraciones de fructosa que aumentan los triglicéridos y reducen el colesterol bueno (HDL).
Sucede, explica el doctor Alberto Maiz, que un exceso de productos con fructosa puede duplicar el nivel de los triglicéridos. Así, enfatiza, cuando un médico atiende a un diabético, las medidas más importantes son controlar el peso, suprimir los alimentos dietéticos que tengan fructosa, limitar el alcohol y eliminar los azúcares refinados.
TRASTORNO FAMILIAR
Quien lo hereda no lo hurta, un dicho que en este caso tiene mucho de verdad y un gran lado positivo: la dislipidemia pesquisada tempranamente, tendrá un impacto en la vida de la persona, mucho menor, sea o no diabético.
De ahí que lo recomendable, en familias donde esta enfermedad es recurrente, o hay antecedentes de enfermedad vascular, sea que sus integrantes, desde los 5 años de edad, se realicen periódicamente un perfil lipídico. Es más, lo ideal es que toda persona, declara el Dr. Maiz, tenga en sus manos una determinación de lípidos. Los jóvenes deberían hacérselo desde los 16 años, porque esta alteración no da síntomas y en caso, de mostrar algún trastorno es fácil modificarlo con cambios en el estilo de vida, y de esa manera reducir los riesgos de una grave enfermedad, precozmente. |
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Hipertension arterial y diabetes
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| Doctor Alejandro Yenes Moerbeck |
Qué el paciente se adhiera rigorosamente a su tratamiento y siga un estilo de vida saludable es fundamental para el óptimo tratamiento de la hipertensión arterial, afirma el cardiólogo, doctor Alejandro Yenes Moerbeck y médico de ADICH.
El corazón, la vista y los riñones pueden verse altamente afectados por la hipertensión arterial y su aparición está ligada al síndrome metabólico, la obesidad y la diabetes, afirma el cardiólogo, doctor Alejandro Yenes Moerbeck, especialista de ADICH.
Según la Encuesta Nacional de Salud 2010, un 26,9% de los chilenos tienen hipertensión y lo más preocupante es que sólo un 65% conoce su condición de hipertenso, un 37% ha estado en tratamiento y sólo un 16% ha controlado su enfermedad.
Las cifras son críticas y la tendencia es al alza. Un 9,4% de los chilenos tiene diabetes, el 67% tiene exceso de peso o sea casi nueve millones de personas viven con exceso de peso en el país, además, que el 38,5% tiene el colesterol total elevado a nivel nacional.
Todo conlleva a que el riesgo cardiovascular sea alto en Chile: el 17,7% tiene altas posibilidades de sufrir un infarto, riesgo que en los hombres es mayor: uno de cada cinco podría sufrir un ataque, aunque para las mujeres el primer infarto es mas mortal.
El cardiólogo, Dr. Alejandro Yenes explica que la hipertensión arterial es una enfermedad que no muestra síntomas, pero provoca lesiones en el corazón (angina, infarto), en el cerebro (hemorragia, trombosis) en el riñón (insuficiencia renal) y en los ojos (retinopatía) por lo tanto no hay que esperar sentir molestias para tomarse la presión y comenzar a cuidarse.
El período pre-diagnóstico que varía de 3 a 4 años frecuentemente no tiene síntomas y si las personas, no toman conciencia de la enfermedad, se van agravando hasta tener un accidente cardiovascular. Por ello, una forma de prevenir y retardar las complicaciones futuras es tener controles médicos anuales y a la vez, cumplir con la prescripción indicada.
Preocupado, el especialista comenta que existe un mal cumplimiento de las indicaciones médicas como consecuencia de esta característica asintomática. De esta manera, la hipertensión arterial se convierte en un gran riesgo para los pacientes porque les crea una falta de conciencia de la existencia de la enfermedad y de sus complicaciones. Y, esto lo revelan las cifras de diversos estudios, respecto a la falta de adherencia al tratamiento. En sus inicios, el 50 % de los pacientes hipertensos cumple rigurosamente, pero, un 30% los hace parcialmente mientras que un 20% lo ignora. Y, lo más grave ocurre a los seis meses, cuando el 60% abandona el tratamiento y cerca de un 50% lo sigue de forma irregular.
Factores de Riesgo
Los pacientes con diabetes que tienen hipertensión son los mismos que aquellos, sin esa condición. “La gran mayoría de los nuevos pacientes hipertensos son los inflamados, quienes son los portadores del síndrome metabólico, que va en aumento desde 1970. Antes de esa fecha, en Chile no teníamos tal cantidad de hipertensos y diabéticos,” afirma el médico.
Según el especialista, existe estrecha relación entre la hipertensión arterial y la llamada, obesidad abdominal. Cuando el perímetro de la cintura es mayor que 90 cms en hombres y más de 80 centímetros en mujeres, aparece con frecuencia la hipertensión arterial, “Para mi tratar diabetes, obesidad o síndrome metabólico es la misma cosa, desde el punto de vista conceptual de hipertensión arterial”, precisa.
Las personas diabéticas se consideran equivalentes a un paciente coronario, señala el cardiólogo: “Nos consta que ellos van a agravarse por patologías cardiovasculares y no por tener glicemias altas, sino por el daño causado en sus arterias. Un daño causado por las glicemias y el colesterol elevado, el cigarrillo, la presión alta y todas las estructuras que se alteran por la obesidad abdominal.”
El diabético tiene el doble de riesgo de ser hipertenso, y a su vez, el hipertenso tiene el doble de riesgo de ser diabético. Esto no es una casualidad, hay ciertos mecanismos que pueden conducir a la diabetes o a la hipertensión arterial y la vez, aumentan el riesgo de las enfermedades cardiacas, infarto de miocardio y accidentes vasculares cerebrales (trombosis), enfermedad vascular periférica, entre otros.
Curiosamente asevera el especialista, la edad casi no influye, sin embargo, en la medida que las personas envejecen todo los individuos se convertirán en hipertensos.
En la actualidad, un 2% de niños menores de 10 años, son hipertensos, un antecedente que vale la pena recordar, porque no es habitual que los pediatras, le tomen la presión a los más pequeños.
Los jóvenes, menores de 21 años, un 8% son hipertensos. Los varones, mayores de 50 años, un 40% es hipertenso y las personas mayores de 70 años, el 60% es hipertenso y cuando se vivan 100 años, casi toda la población será hipertensa.
Estilo De Vida
Estadísticas nacionales señalan que un 60% de las personas hipertensas provienen del medio ambiente, es decir, del estilo de vida. En tanto, el 36% procede de genética pura y, un 5% proviene de otras enfermedades que conducen a la hipertensión. Son cifras duras que, sin duda, avalan la importancia de un saludable estilo de vida.
El aumento del sobrepeso y obesidad son los factores que más influyen en el incremento de la hipertensión arterial, dice el cardiólogo, doctor Alejandro Yenes, “¨Proviene de malos hábitos de vida, como son los adictos a comidas tipo, “cajita feliz”, el sedentarismo y el cigarrillo.
Entre los factores de riesgo más peligrosos es fumar. “Diabético que fuma, se compró un infarto. Quitarle el cigarrillo a una persona mejora la salud inmediatamente porque afecta menos la presión y el colesterol. El tabaco aumenta de forma considerable el daño que sobre los vasos ejercen la hipertensión y fundamentalmente la diabetes, agravándolo y acelerándolo de forma muy importante. Cada cigarro que fuma un diabético equivale a 6 en una persona sana en cuanto al riesgo vascular se refiere. Y un diabético no debería fumar”, asegura el doctor Yenes.
Las personas no tienen conceptualizado el daño que produce el cigarro, no saben que endurece las arterias y que el tabaco, además de ser adictivo, tiene más de 600 sustancias dañinas.
Hoy es tan fácil bajar la presión arterial y el colesterol con medicamentos, que no es extraño que a los médicos les resulte difícil prohibir el cigarro a sus pacientes, porque es un hábito arraigado en los chilenos, según la Encuesta Nacional de Salud, que certificó que en nuestro país hay un 41%, de fumadores, que consumen en promedio, 10 cigarrillos al día.
Otro factor que las personas pueden modificar son los niveles de hipertensión arterial. Los diabéticos deberían vivir en forma permanente con presiones bajo los 130/80 “y si ya están dañados, idealmente llegar a 120/75”, dice el médico.
Asimismo seguir una dieta es muy beneficioso. El especialista recomienda preferir las frutas, verduras, fibras y otras comidas que son saludables para el corazón, porque son bajas en sodio (sal) y ricas en potasio, lo que es bueno, porque su consumo baja la presión. Este es un plan alimentario contra la hipertensión, conocido como “DASH” por sus siglas en inglés, es bajo en grasa y colesterol. Incluye productos lácteos bajos en grasa, pescado, aves y nueces. En síntesis, una dieta rica en nutrientes, proteínas y fibra que sugiere menos carnes rojas, dulces, azúcar refinada y bebidas azucaradas.
Cuando se recomienda reducir la cantidad de sal en la dieta, significa utilizar comidas y condimentos bajos o sin sal al cocinar. La cantidad recomendada por la OMS, son
5 gr de sal por día y el consumo promedio a nivel nacional alcanza a los 12 gramos diarios, o sea, los chilenos estamos excedido en un 7%. Es relevante leer la información nutricional en las etiquetas de los alimentos que indican la cantidad de sodio de los productos, porque todos tienen sal, especialmente, los alimentos con preservantes.
También se debe limitar el consumo de bebidas alcohólicas. El alcohol, en exceso, incrementa la presión arterial. Un hombre no debe consumir más de dos tragos ocasionalmente, y a la mujer, solamente es aconsejable que tome un solo trago, porque el organismo femenino que tiene diferentes enzimas, no metaboliza bien el alcohol.
Sin duda, las medicinas de hoy pueden ayudar de una manera segura a controlar la presión arterial. Trabajan de distinta manera para disminuírla, algunos remueven el exceso de sal y agua del organismo, otros disminuyen la frecuencia cardiaca o dilatan los vasos sanguíneos y a menudo, se combinan en un comprimido dos drogas diferentes.
Según el médico de ADICH, el mayor beneficio en cuanto a la prevención sigue siendo el cambio de estilo de vida. “Lamentablemente, es lo más difícil de lograr, porque es mucho más fácil tomarse una pastilla que reducir la sal en las comidas, controlar el apetito, ir al gimnasio o salir a caminar todos los días”, explica el cardiólogo Alejandro Yenes.
¿Qué es hipertensión arterial y qué problemas produce?
La presión arterial elevada, significa que la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de sus arterias es muy alta, ocasionando un endurecimiento de las arterias que constituye un factor de riesgo, que de no ser tratado, puede afectar diversos órganos provocando enfermedades cardiovasculares..
¿Afecta a todo el organismo?
Especialmente el corazón, el cerebro, los riñones y las grandes arterias. La hipertensión arterial obliga al corazón a trabajar más, aumentando su masa muscular. Ello provoca enfermedades como insuficiencia cardíaca, arritmias, angina de pecho o infartos al corazón.
En el cerebro, al causar una mayor rigidez en las arterias hace que la sangre que llega al cerebro sea insuficiente, lo que puede producir un infarto cerebral o por el exceso de fuerza cuando la presión es alta puede causar hemorragias cerebrales por el estallido de alguna arteria.
También puede afectar a los riñones produciendo una insuficiencia renal, o si ataca las arterias de las piernas, causa dolor al caminar, lo que se llama “Claudicación”-
Si afecta a las arterias de la retina puede provocar alteraciones de la visión como son retinopatía hipertensiva, hemorragias subconjuntivales. Especialmente grave en diabéticos, causando ceguera. Además, en los hombres puede ocasionar disfunción eréctil.
¿Existe tratamiento?
Si se puede controlar y tener una buena calidad de vida presente y futura, evitando o retrasando la aparición de otras enfermedades. Aunque, la hipertensión arterial primaria que es el 92% de los casos, una enfermedad crónica, es posible tratarla con medicamentos y cambios a un estilo de vida saludable.
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Datos para prevenir o disminuir la presión arterial
- Perder peso si tiene sobrepeso u obesidad
- Reducir consumo de sal y quitar el salero de la mesa
- Realizar suficiente actividad física
- Dejar de fumar
- Manejar y aliviar el estrés
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Es conocido el alto riesgo cardíaco de los diabéticos. En parte importante esto se debe a la hiperinsulinemia que incrementa la mortalidad cardiovascular en diabéticos tipo 2 debido al mecanismo de sobreactividad simpática, lo que somete al corazón a esfuerzos desmedidos, llevándolo a situación crítica.
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